Yenidoğan çetesi duruşması devam ederken 28 Eylül 2024 tarihli Sağlık Bakanlığı müfettiş raporu ortaya çıktı. Raporda bebeklerin neden öldüğü, yanlış uygulanan yahut uygulanmayan tedaviler ve kimlerin sorumlu olduğu tek tek tespit edildi.
Raporda, yenidoğan çetesinin vefatına neden olduğu bebeklerin tek tek neden hayatını kaybettikleri, bundan ötürü sorumlulukları bulunanların isimleri yer aldı.
İşte yenidoğan çetesinin direkt ya da dolaylı olarak vefatlarında sorumlu oldukları bebekler ve vefat nedenleriyle ilgili raporda yer alan kısımlar:
Ayaz Karaduman:
1. Hastanın resusitasyonunda bulunmamasından Dr. Dursun ERYILMAZ’ın,
2. Hastanın teşhis ve tedavisini vaktinde ve uygun yönlendirmemesinden İlker Gönen’in
3. Hasta idaresini doktor yerine hemşireye bıraktığı ve tüm bunlara müsaade verdiği ve teneffüs aygıtının çalışabilmesi için gerekli olan teneffüs devresini temin etmediği için Bağcılar Medilife hastanesi yöneticilerinin sorumlu oldukları tespit edildi.
4. Yasal Sultan Süleyman Hastanesi’nden bu hastanın metabolik hastalık olduğunu öngöremeyen, kendi ünitelerine yatırdıklarında teşhis ve tedavi imkânı olabilecek bir hastayı sevk edenlerin tekrar kıymetlendirilmesi gerektiği,
Opara bebek:
1. Bağcılar Medilife hastanesindeki entübasyonun gecikmesi ve kardiyak arrestten, stabilitesini sağlamadan sevk etmekten ve ayrıyeten 6 aylık hastanın Çocuk Ağır Bakım yerine hekimi olmayan Yenidoğan Ağır bakıma sevk edilmesinden Dr. Fırat Sarı’nın sorumlu olduğu,
2. Birinci Hastanesi’nde, bradikardik süreci başlatan kürar infüzyonunu doktor yazılı istemi olmadan başlayan hemşire Hakan Doğukan Taşçı’nın sorumlu olduğu,
3. Tabibin haberi olmadan, hemşire izlemi ile hasta yönetimine izin veren Birinci Hastanesi idaresinin de sorumlu olduğu tespit edildi.
Kadan bebek:
1. Pnömotoraksta olan hastaya enjektör yahut tüp takarak havanın boşaltılması sağlanmadığı için Dursun Eryılmaz,
2. Tape kayıtlarından İlker Gönen’in akciğer grafisinde pnömotoraks olduğunu gördüğü halde diyafragma hernisi olarak yorum yaparak hastaya müdahale edilmemesini söylediği için,
3. Fırat SARI’nın İlker GÖNEN ile görüşme yaptığı, epikrizler üzerinde hasta seviyelerini değiştirerek daha fazla kar sağladıkları ve hastaların bu nedenle daha uzun yatırıldığı, bu nedenle hastalarda da farklı komplikasyonlar gelişebileceği için,
4. Bir ağır bakım ünitesinin hekimsiz olması kabul edilemez bir olgudur. 22/3/2017 -30015 değişikliği ile husus 17 C’de birinci, ikinci ve üçüncü düzey yenidoğan ağır servislerinde neonatoloji uzmanı tabib bulunmaması durumunda tercihen yenidoğan ağır bakım konusunda tecrübesi olan bir çocuk sıhhati ve hastalıkları uzmanı görevlendirilir. Hospitalist Hastanesi’nin üç aydır hekimsiz olduğu için Dr. İlker Gönen, Dr. Fırat Sarı bildikleri halde ve müdahalede bulunmadıkları için (Tape kayıtlarında İlker Gönen:’’ abi yaklaşık yani bu hospitalistin üç aydır hekimsiz olduğu periyoda denk geliyo ben sana söyliyim’’)
5. Tüm bunlara müsaade verdiği için hastane yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Kaya bebek:
1. Bebeğin sevkini kabul ederken, yenidoğan ekibini bilgilendirmemekten Güney Hastanesi Bayan doğum tabibi,
2. 13.11.2023 ile 16.11.2023 tarihlerinde yenidoğan ağır bakımdan sorumlu olan Dr. Şeyhmus Çelik ve Dr. Hilda’nın hastanın klinik takip ve tedavi ve resusistasyonunu üstlenmedikleri için,
3. Üçüncü Seviye olmayan yenidoğan ağır bakımlarına hastayı kabul ederek, hemşire yönetimine bırakan Özel Güney Hastanesi yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Halime Alkari:
1. Hastanın canlandırma evresinde aktif canlandırma yapılmamasını söylemesi nedeniyle tabibin ihmali vardır,
2. Tabibin hastanın başında olması gerekmesine karşın hastanede bulunmaması nedeniyle tabibin ihmali vardır,
3. Doktorlar ve hemşireler ortasındaki epikriz yazılmasına dair konuşmalarda bebeğin mevt sebeplerinin metoda uygun hale getirilmeye çalışıldığına dair intiba oluşmuştur.
Havanur Karakoç:
1. Yenidoğan ağır bakımda bebeğe, gereken güç, protein, multivitamin takviyesini vermeyerek malnutrisyona neden olmaktan, ayrıyeten kardiyak arrest saatini değiştirmekten Dr. İlker Gönen’in ihmali olduğu,
2. Apirasyondan sonra, bebeğin arrestine kadar olan süreyi atlayan ve hasebiyle kardiyak arreste neden olmaktan bebeğe bakan hemşire’nin ihmali olduğu,
3. Entübasyon ve CPR (kardiyopulmoner canlandırma) misyonunu hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali olduğu, 4. Tüm bunlara müsaade verdiği için Bağcılar Medilife hastanesi yöneticileri’nin sorumluluklarını yerine getirmedikleri kanaatindeyiz.
Öykü Helvacı:
1. CPR (canlandırma) vazifesini hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali olduğu,
2. CPR’ı yanlış yönlendirmekten Dr. İlker Gönen’in ihmali olduğu,
3.Tüm bunlara müsaade verdiği için Bağcılar Medilife Hastanesi yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Mive Serdarova:
1. Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu doktorun ihmali vardır.
2. Yattığı müddet boyunca enteral beslenmenin yanı sıra parenteral (yağ, protein ve vitaminler) beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan beslenme eksikliğinden sorumlu doktorun ihmali vardır.
3. Kalp hastasının cerrahi tedaviye gidene dek kullanılması gereken prostavazin isimli ilaç uygun hal ve müddette kullanılmaması nedeniyle sorumlu tabibin ihmali vardır.
4. Önemli hipoalbuminemi ve anemi nedeniyle gereken tedavilerin verilmemesi nedeniyle sorumlu doktorun ihmali vardır.
5. Teneffüs aygıtının dayanak parametrelerinin hastanı kan gazı kıymetlerine uygun olarak ayarlanmaması nedeniyle sorumlu doktorun ihmali vardır. Sonuç olarak yenidoğan temel bakımının gerekleri yerine getirilmemiştir. Hasta ameliyat edilebileceği bir merkeze sevk edilmemiş ve hastayı hayatta tutan prostavazin isimli ilaç tedavisi kesilmesi ile hasta ihmallere bağlı olarak kaybedilmiştir.”
Melek Süleymanoğlu:
1. Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu doktor ihmali vardır.
2. Yattığı müddet boyunca enteral beslenemeyen hastaya parenteral (yağ, protein ve vitaminler) beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan beslenme eksikliğinden sorumlu doktorun ihmali vardır.
3. Geç sepsis (kanda enfeksiyon olması) nedeniyle vaktinde antibiyotik değişikliği yapılmaması nedeniyle enfeksiyon çoklu organ yetmezliğine yol açmasından sorumlu tabibin ihmali vardır. Kalp hastalığı nedeniyle sevk edilmeyen, uygun beslenme sağlanmayan, uygun vakitte antibiyotik değişikliği yapılmayan hasta önemli ihmallere bağlı olarak kaybedilmiştir.”
kerem muhammet tokluoğlu:
1. Hastaya uygun canlandırma tedavisi uygulanmaması nedeniyle sorumlu tabip, hemşire ve doktor İlker’in ihmali vardır.
2. Teneffüs aygıtının dayanak ayarlarını yapmakta sorumlu tabibin yetersiz olduğu ve hasebiyle ihmali olduğu anlaşılmıştır.
3. Hastaya surfaktan tedavisi verilmemesi nedeniyle sorumlu tabibin ihmali vardır.
Sena Bahadıroğlu:
Gereken tedavilerin süratli bir halde uygulandığı görülmekle birlikte mekanik ventilasyonda kullanılan ayarların yetersiz olduğu saptanmıştır. Daha yüksek ortalama havayolu basıncı uygulanabilmesi için pip basıncı ve inspiryum müddetinin daha yüksek ayarlanması ve hatta konvansiyonel mekanik ventilasyondan yüksek frekanslı osilatuvar ventilasyona geçilmesi akla yatkın olurdu. Şimdiki yenidoğan mekanik ventilasyon uygulamasında doktorun bilgi eksikliği olduğu görülmektedir.
Mustafa Sezer:
1. Eksübasyona mahzur oluşturabilecek durumlar açısından ileri tetkik edilmeliydi.
2. Protein, lipid ve vitamin eksikliğine bağlı malnütrisyon gelişmiş. Tabip açık malpraktise neden olmuştur.
3. Akciğer grafileri, enfeksiyon ile ilişkilendirilmiş lakin Kan kültürleri ve septik taramalarında enfeksiyona işaret eden bulgu yok. Doktorun eksikliği vardır.”
Hayatını kaybetmeyen lakin tedavi gören Asilhan Dağlı:
1. Yenidoğan ağır bakımda 30 haftalık 1855 gr doğan bebeğe uygun total parenteral beslenme (bebeğe gereken güç, protein, lipid) verilmemesi nedeniyle malnütrisyona (beslenme yetersizliği) neden olmuş. Ventilatör parametrelerinin uygun ayarlanmaması alkaloz ve hipokarbiye neden olarak beyin gelişimini olumsuz etkilemiştir. Dr. Fırat Sarı’nın bu hastayı takip etmek için gerekli neonatoloji bilgiye sahip olmadığı görülmüştür.
2. Alfamet, Coraspin ve Lustral ilaçları kullanan, preeklampsi tanısı olan 46 yaşındaki anneden 30 gebelik haftasında bir bebeğin doğumunun yenidoğan uzmanı olan bir yerde gerçekleştirmesi gerektiğinden, hastayı takip eden bayan doğum uzmanı sorumludur.
3. Serebral palsi tanısı ile ağır bakım sürecinde yapılan uygulamalar yanında bu duruma neden olabilecek tüm faktörlerin araştırılması gerekmektedir.”